海燕凌云：史世伟的博客

内容提要：在前期公布疫情时，官方确诊病例统计忽略了无症状感染者。根据学者的现有研究，无症状感染者占确证病例的比例可能高达50-60%，并且与确证病例具有相似的感染性。依据湖北/武汉累计确诊人数占全国累计确诊病例的比例推算，湖北/武汉未发现的无症状感染者占全国的比例可能高达80%/60%以上，依据最近的流行病学调查，绝对数量可能高达2-3万人。现有的防控机制并不能识别和防范未知的无症状感染者。因此，在全国范围内人口自由流动及未完成有效的全面的流行病学调查和核酸检测的情况下，湖北/武汉与全国其他地区间频繁的人员流动，有可能给全国其他地区带来疫情二次反弹的风险。

一、             背景

关于新冠病毒疫情，国际上的一个共识是：这次危机不会向上次SARS那样很快消失，新冠病毒有可能长期存在。新冠病毒具有一些与其他已知冠状病毒相比不易对付的特性：传染性强，传染面广，存在广泛的无症状感染人群，在无有效疫苗和治疗药物的情况下，难以完全根除。根据现有的理论和经验研究，我们也很难期望夏天的到来会带来疫情的完全消失。当前，我们面临的一个重大的潜在疫情风险就是国内仍可能存在大量的无症状感染者，在全国范围内人口恢复自由流动的情况下，无症状感染者高度集中的少数地区与国内其他地区间的频繁的人员流动有可能带来疫情二次反弹，并由此对经济恢复造成严重冲击。

通过史上最严厉的封城措施，国内的新冠肺炎疫情大部分地区已经基本控制，但前期疫情统计没有包括无症状感染者。钟南山院士在最近的一次接受媒体采访时表示，中国不存在大量“无症状感染者”。他认为，如果有的话，这些无症状感染者一定会把病毒传染给其他人，使得中国新冠肺炎确诊人数更高。从2020年3月31日起官方开始将无症状感染者的数据作为独立项予以公布。4月7日17时截止，中国官方宣布的全国接受医学观察的无症状感染者为1033例。但是现有的研究证据及新近的调查数据均表明，中国无症状感染者仍可能是一个以万级计的数量，仅武汉一地就可能超过两万人。此外，迄今的研究也表明，无症状感染者仍然有较高的感染率。在全国范围内地区确诊病例普遍清零（排除境外输入）的情况下，人口基本恢复了自由流动，而健康码只是记录已有的信息，并不能识别未发现的无症状感染者，这样，无症状感染者高度集中的少数地区与国内其他地区间的频繁的人员流动，将不可避免的抬升后者的风险水平，其中，人口高度密集、高度流动的中心城市将受到更大的冲击。

二、            无症状感染者：究竟有多少？感染性有多强？ 

无症状新冠病毒感染者指的是无临床症状（如发热、咳嗽、咽痛等）新型冠状病毒病原学或血清lgM抗体检测阳性的新冠病毒感染者。

关于无症状感染者的数量，现有证据表明，无症状感染者在全部感染者中可能占很高的比例。国际顶级学术期刊Nature（《自然》）的一篇报道指出，初步研究表明，新冠病毒的隐性病例可能占所有感染病例的60%左右。根据华中科技大公共卫生学院邬堂春团队的一项研究，武汉市至少59%的感染病例是未被发现的，其中可能包括无症状和症状轻微的病例。

香港大学医学院院长梁卓伟3月底指出，港大与广东省最新研究显示，隐形患者（无症状感染者）可能占总感染人数当中的40%。此外，上海儿童医学中心的一项针对全国700多名受感染儿童的研究发现，在56%的儿童中出现的只是轻微或无症状情况。

  关于无症状感染者的传染性也已经有了不少研究，国家卫健委新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）确认无症状感染者也可能成为感染源。宁波疾控中心陈奕等人发表于《中华流行病学杂志》的一项最新研究表明，无症状感染者的密切接触者感染率与确诊病例的密切接触者感染率是相似的（分别为4.11%和6.3%）。广东省疾控中心于3月19日在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的文章表明，新冠肺炎患者在发病后不久就检测到了高病毒载量，有一位感染者从未表现出症状，但是他所释放的病毒量与出现症状的患者相当。

三、湖北/武汉占全国无症状感染者的比例有多高？

  无症状感染者的风险在国内其他地区同样存在，但与湖北/武汉存在本质的差别。湖北/武汉是疫情的发源地，湖北/武汉人口占全国比例分别不到1/20和1/100，但确诊病例分别占全国的80％和60％。

  如果无症状感染者在确诊病例中占一个很高的比例，而累计确诊人数 - 特别集中在湖北和武汉 - 是一个很大的数量，那么，一个基本的问题是：现有未被发现的无症状感染者大概有多少？其中湖北/武汉占多少？当然，我们无法确切的知道未知无症状感染者数量。第一，我们无法进行全国性的普查；第二，核酸检测是有误差的，按50%的出错率计算，连续两次检测仍会有25%的出错率。不过，我们可以利用目前已开展的流行病学抽样调查的样本数据来推算全国现有的未发现的无症状感染者的数量，这一推算依据的基本前提是：假定全国各地无症状感染者人数占累计确诊病例总数的比例相似，同时忽略过去及未来过去一段时期内可能的意外大规模聚集性感染事件的影响。

  据网易新闻报道，武汉大学中南医院杨炯教授表示，根据武汉最近三天普查结果，调查样本的无症状感染者检出率为0.15-0.3%，武汉全市大约有1-2万无症状感染者。取中位数0.225%作为一个基准估计，按当前武汉人口900万计算，即总人数大约为2.25万人，相当于武汉到3月25号累计确诊病例数的45%。从4月1号开始，国家卫健委每天发布全国日新增无症状感染者人数，扣除境外输入病例，湖北病例（加外地由湖北输入病例）大约占全国病例80%，与此同时，湖北报告本地确诊病例为零，因此，湖北报告本地无症状感染者病例基本上应当就是来自武汉开展的流行病学调查数据。

假定全国各地未发现的无症状感染者人数占累计确诊病例总数的比例相似，按3月25号湖北解封时的比例武汉无症状感染者2.25万人计算，我们得到的无症状感染者估算人数如下：湖北3.049万人，全国其他地区0.607万人，全国3.66万人，考虑到湖北/武汉人口占全国比例分别不到1/20和1/100，按人均尺度衡量，湖北/武汉无症状感染者人数相当于全国其他地区人均水平的超过100/300倍。按这一标准衡量，湖北/武汉仍属于高风险地区。

四、           扩散风险

?  按我们先前的讨论，武汉目前每1000人中有2.5个未发现的无症状感染者。这个比例是非常高的。在解封的条件下，这些人可以在我们不知情的情况下自由流向全国各地，造成极大的扩散风险。我们知道，新冠病毒的基本感染率（basicreproduction rate）显著大于2 （呈指数增长），在人员自由流动的情况下，不到四周时间最初的感染者人数可以增长100倍以上。现有的防控机制无法阻止无症状感染者的传播。

  下面先讨论一下现有的防控机制。

健康码： 健康码信息起防范作用的信息包含个人所在地区是否属于高风险地区、个人是否属于隔离人员（密切接触者等）。但湖北、武汉已经解封，第一类信息失去作用，此外，我们不知道的无症状感染者自然不在隔离人员的范围（除非当前正处于流行病学调查对象，但只是极小一部分），因此，第二类信息也不起作用。事实上，在全国各地基本清零的条件下，健康码已失去原有的意义。

测体温： 这对无症状感染者是不起作用的。

查身份证、登记个人信息： 这在早先全国区分高、中、低风险地区时有助防范高风险地区人员进入低风险地区，但现在既然湖北/武汉已在确诊病例清零的情况下解封了，这些措施不再起作用了。

小区管控、颁发出入证等：但这只是防范小区人员进入小区，并不能阻止原来居住该小区的外地居民进入小区。

四早 （早发现、早报告、早隔离、早治疗）：的一个基本前提是早发现。对无症状感染者，通过通常的排查途径（确证病例的密切接触者等）只能发现一小部分，大部分只能依靠普查来发现，并且在解除对人员流动的严格管控的条件下，现有的无症状感染者的再生进程将显著加快，并超过现有的筛查进程。

      再看一看扩散路径。既然任何时候我们都不能做到完全识别和隔离无症状感染者，那么，在人员频繁流动的情况下，来自无症状感染者高度集中的地区的人员的自由流动就很容易带来感染的扩散。排除公共场所的大型聚集，保持公共场所戴口罩、公共交通工具消毒等，仍存在下列难以防控的无症状感染者与频繁旅行、人员流动等关联的扩散路径。

家庭：设想前期在武汉的人为无症状感染者，回到外地家庭，或外地的人到武汉出差感染，并属于无症状感染；回到家中，感染给家里人，家里人再传染单位同事、学校同学等。

聚餐：小型聚餐，无症状感染者聚餐时传染给其他人，再引起进一步扩散（早先河南发生一起源自访问湖北人返回后聚餐感染事件，其中一个感染者为医生）。

集体宿舍： 在多人居住的集体宿舍，不可能大家都始终戴口罩。从武汉返回人员，出差武汉都可能带来宿舍感染。

公共场所（集体宿舍，游泳馆等）的公共浴室与卫生间： 国内公共浴室通常是无隔间的，很容易造成通过飞沫的感染。

旅行中感染： 第一，长途旅行中间摘口罩吃饭；第二，使用洗手间时摘口罩。

五、           可供选择的防控政策：两种场景

1．维持完全解封：所有人员可以在全国范围内自由流动。在全国范围内人员基本上自由流动，生产和生活逐渐恢复正常化的情况下，短期内大量我们不知道的大量无症状感染者流向全国各地，将会带来很大的扩散风险，同时对疫情稳定和经济稳定造成难以承受的风险。这里，我们需要特别关注的一种潜在的风险是传播本地化、社区化风险，正如发表于2006年《自然》期刊的一项研究所指出的，当输入型传播超过30天，即使是高强度的封城也已经不再能阻止疫情的本地传播。一旦东部中心大城市出现持续的社区传播（communitytransmission），本地人在本地被本地人感染，并且找不到源头，后果不堪设想。香港、新加坡已经出现了这样的迹象，等到所有迹象充分暴露再采取措施就可能已经来不及了。

2. 不完全解封： 这一场景的一个基本好处是确保东部、东部中心大城市的安全，防止在东部中心大城市出现传播本地化、社区化。按这一场景，参照境外人员流动管控，近期需要实施的风险防范措施包括：1）对湖北（特别是武汉）人员流出实行严格管制，限制非必要流动，从湖北/武汉进入东部中心大城市的必要人员需要分别经过两次14天隔离和核酸检测，并进行必要的追踪观察。2）限制国内其他地区与湖北/武汉间的旅行。

  依据第二场景，一个从疫情常态化防控和恢复经济整体正常运行两个方面考虑的可行选择是继续实施国家卫健委的三级风险地区管控方案（低风险地区实施“外防输入”策略，中风险地区实施“外防输入、内防扩散”策略高风险地区实施“内防扩散、外防输出、严格管控”策略），只是将判断风险的依据由确诊病例调整为无症状感染者。依据无症状感染者的地区/人群分布实施适当的分级分类地区/人群隔离，低风险地区内人员可以完全自由流动。按照由暴露的及流行病学调查推算的无症状感染者占人口比例标准，湖北/武汉应当仍然属于高风险地区，但全国大部分地区应当都属于低风险地区。这样，若能有效排除来自外部（境内和境外）的干扰，全国大部分地区有可能将疫情控制在一个可维持的水平，并逐渐恢复经济和人民生活正常化。对高风险地区，通过来自中央和低风险地区财政的转移支付和企业间援助帮助高风险地区维持基本的生产活动和生活需要。